Vragen en discussie naar aanleiding van de deskundigendag van de Centrale Raad van Beroep

Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie van prof. dr. dr. R. Giard

Eerste vraag gesteld door G.T. Gerssen (psychiater)

De statistische gegevens worden ook sterk beïnvloed door de procedures die zich daaraan vooraf hebben afgespeeld. Vroeger was er geen verzekeringsarts en gingen meer zaken naar de rechtbank. Zijn de percentages bij de Raad veranderd na de komst van de verzekeringsarts bezwaar en beroep?

Antwoord eerste vraag door R. Giard

De politiek is altijd bezig met het beïnvloeden van de instroom en doorstroom van cliënten, bijvoorbeeld door het aantal Wajonggerechtigden te verminderen. Dit soort veranderingen maken het lastig om de getallen te interpreteren. Het Uwv publiceert ieder jaar een overzicht van getallen, maar wat mij teleurstelt is dat het alleen descriptieve statistiek betreft. Wat er gebeurt is belangrijk, maar de waarom is net zo belangrijk.

Tweede vraag gesteld door K. Graamans (KNO-arts)

Ik ben geschokt door de variabiliteit van de uitkomst van medisch deskundigen. Deze variabiliteit is in grote mate afhankelijk van de aard van problematiek. Als je aan twee deskundigen vraagt om de lichaamslengte te meten in centimeters zal de variabiliteit nul zijn, terwijl de variabiliteit van een multidisciplinaire ziekteproces veel groter is. Het hangt toch altijd af van de aard van het ziekteproces.

Antwoord tweede vraag door R. Giard

Ja, de aard van het ziekteproces, maar ook de observatiemethoden zijn van belang. Die beïnvloeden elkaar. In mijn eigen vakgebied heb je bij tumoren gradering. Hoe gedifferentieerder de schaal is, hoe slechter de reproduceerbaarheid. Als de schaal kleiner is dan heeft het ook weer minder betekenis. Het is een bekend probleem, maar soms is het ook mogelijk om een aantal dingen te ontrafelen die bij elkaar opgeteld iets moeten doen.

Derde aanvullende vraag gesteld door A. van Vugt (traumachirurg)

Soms is het goed te meten. Wat betreft een onderbeenamputatie wordt de ene patiënt daar olympisch kampioen mee en de andere patiënt kan er niet mee lopen. Liegen kan worden weggenomen door een stappenteller te implementeren. Het is buitengewoon moeilijk om een relatief objectief vast te stellen aandoening te vertalen naar de functionele beperkingen die door betrokkene ervaren worden. Soms voel je aan dat er iets niet klopt, maar het is uitermate moeilijk om objectief vast te stellen, laat staan subjectief te toetsen. Daar zit een groot deel van de moeilijkheid, denk ik.

Antwoord derde vraag door R. Giard

Je kan geen generaliseerde uitspraak doen over de reproduceerbaarheid. In mijn verhaal heb ik genoemd dat het uitermate belangrijk is dat dit soort overwegingen in het deskundigenrapport worden vastgelegd. Ik ben ook benieuwd in hoeverre deze problematiek leeft bij de rechters en wat u daaraan doet.

J.S. van der Kolk voegt daaraan toe

Van onze kant is ook geen strak en eenduidig antwoord te geven. Wij zeggen vaak: het hangt ervan af. Als een oordeel moet worden gegeven over de vraag of sprake is van een arbeidsovereenkomst, dan weet je welke criteria je daarvoor moet hanteren. Vervolgens moet je alle elementen kwalificeren. Je duidt dat vervolgens zodat een gemotiveerd antwoord wordt gegeven op de vraag. In die zin is dat hetzelfde proces als waar een dokter mee te maken heeft. Het tweede – naar mijn mening lastige – element is: wat is nou de betekenis van de rechtspraak van de rechter die oordeelt in een zaak, ook als we weten dat er allerlei elementen in zitten die niet wiskundig trefzeker zijn. In het systeem van de trias politica hebben wij een instituut dat beslissend oordeelt over geschillen tussen mensen die daar zelf niet verder mee komen. Dat zegt niks over de kwaliteit, maar wel over het feit dat wij in de samenleving een instituut nodig hebben dat een einde maakt aan een geschil zodat mensen verder kunnen. Dat is een element in ons werk als rechter. Er moet een oordeel komen, want de rechter mag niet weigeren om een uitspraak te doen. Daarmee wordt de rechter gedwongen om te motiveren wat hij vindt. De rechtszekerheid wordt beschermd via de hoogste rechter.

Vierde gestelde vraag door C.C.W. Lange (raadsheer)

De bestuursrechter ziet zich gesteld voor de vraag of de arbeidsongeschiktheidsuitkering terecht is toegekend of geweigerd. Als ik uw verhaal goed begrijp zegt u: afhankelijk van de materie is er al dan niet accuratesse te geven. Die accuratesse kan bij bepaalde soort medische gebieden niet 100% te geven zijn. Wat ik mij nu afvraag: wanneer en waarom benoemen wij deskundigen als die accuratesse niet te geven is. De vraag is dus of het zinvol is om een deskundige te benoemen als binnen de medische groep geen eenduidigheid of goudenstandaard bestaat. De grote vraag is dan hoe de rechter moet beoordelen en welke handvatten daarvoor zijn. Wij kunnen beoordelen of hetgeen een Uwv arts heeft gedaan logisch en consistent is naar aanleiding van een deskundigenrapport.

Antwoord vierde vraag door R. Giard

Ik ben het meest ervaren met het aansprakelijkheidsrecht. In Amerika zijn simulaties gedaan. Dat gebeurt in Nederland nog weinig, het is met name onderwerp om te kijken of verschillende individuele rechters tot hetzelfde oordeel komen als we hetzelfde geval voorleggen. Als de rechters tot hetzelfde oordeel komen, zit het goed met de rechtseenheid. Indien toch verschil bestaat dan is het belangrijk dat er een einde aan de strijd komt. Als relatieve buitenstaander kijk je toch met een ander empirisch beeld naar de juridische praktijk. Ik zou graag willen zien of het is uitgetest, en wat we daarvan weten.

Vijfde vraag gesteld door C.C.W. Lange

Dat lijkt mij heel interessant. Ik denk wel dat er een vraag aan voorafgaat. Wanneer is het zinvol om een deskundige te benoemen? Een oordeel van de bestuursrechter is afhankelijk van waarmee zij wordt gevoed in zo’n procedure. Dat heeft ook te maken in het geval je een deskundige benoemt hoe je dat op waarde kan schatten in de context waarover je moet oordelen. Wat ik van u begrijp is dat de accuratesse een element is dat moet worden meegewogen.

Antwoord vijfde vraag door R. Giard

Het kan zijn dat iemand het beter doet dan zijn voorganger. Dan moet je iets weten over de kwaliteit van het traject. Daar weet je weinig van, dus het beantwoorden van die vraag is lastig. Wat heeft een deskundige als wapenuitrusting? Raakt hij daarmee de roos of schiet hij alle kanten op? Het is een totaalbeeld van hoe goed het Uwv eigenlijk is. In zijn artikel doet Faas een eerste poging. Dat zijn typische onderzoeken die zouden moeten gebeuren. Ik kan uw vraag nog niet definitief beantwoorden.

Zesde vraag gesteld door J.W. Stenvers (neuroloog)

Wat mij opvalt is dat bij de zaken van de Raad die ik beoordeel het bijna altijd zo is dat zowel de verzekeringsarts bezwaar en beroep als de rechter meer procedureel toetsen dan inhoudelijk. Dat betekent dat pas bij de Raad opnieuw medisch inhoudelijk wordt getoetst. Dat lijkt mij een reden waarom die mensen zo lang blijven doorstromen.

W.A. Faas voegt daaraan toe

Het voorgaande komt ook door selectie bij de Raad. Rechters toetsen overwegend procedureel, zij toetsen niet medisch inhoudelijk. Ik vraag mij af hoe we het beter kunnen doen. In het tuchtrecht wordt bijvoorbeeld met zowel medici als juristen naar een zaak gekeken. Daar heb ik een beter gevoel bij. Moet het hele proces niet anders worden ingericht, door bijvoorbeeld met meerdere artsen naar een casus te kijken?

Antwoord zesde vraag door R. Giard

Ik heb vorige week mee mogen kijken bij het Centraal Medisch Tuchtcollege. In de raadkamer valt op hoe nuttig het is om medici en juristen tegenover elkaar te hebben. Zij kunnen elkaar bevragen. Dat vind ik veel prettiger. Ik ben zelf op het ogenblik bezig met een studie over deskundigen in civiele rechtspleging, met name over de rol van de partijdeskundige. Binnen het civiele recht bestaat meer comparitie. Dan moet je natuurlijk een goede rechter hebben die dat regisseert, maar ook weet wat op conceptueel niveau het probleem is. Ik kan u alleen maar bijvallen bij de gedachte dat er meer interactie moet zijn, ook procedureel. Ik zou het heerlijk vinden om kritisch te worden bevraagd om daarover in discussie te treden. Zij het dat bij het civiele recht een toernooimodel bestaat dat iedereen onder druk zet om kracht bij te zetten aan de positie van betrokkene.

Zevende gestelde vraag door W.H.J. Mutsaers (psychiater)

Mijn vraag is eigenlijk, stel dat je als rechter geen deskundige benoemt. Dan bent u verplicht om een oordeel te geven over kwaliteit van medische onderzoeken uit het verleden. Vindt u dat u dat kunt?

C.C.W. Lange voegt daaraan toe

Dat is precies waar we het nu over moeten hebben naar aanleiding van het Korošec arrest. De rechter moet naar een deskundige als geen oordeel kan worden gegeven. Wij kunnen geen oordeel geven op medisch vlak. Mijn vraag is er meer op gericht wat de toegevoegde waarde is van het benoemen van nog een deskundige als er geen eenduidigheid bestaat in de medische beroepsgroep. Ik ben het eens met Giard dat er een dialoog nodig is tussen rechters en medici om dat goed af te stemmen. Per definitie geen deskundige is voor mij geen optie.

Antwoord zevende vraag door R. Giard

In de tijd dat ik in Rotterdam werkte is voortdurend de discussie gevoerd over wat we de rechter moeten leren. Het is ongelooflijk lastig om dat te doen. Rechters hebben dezelfde valkuilen als deskundigen. Als zij de beslissing moeten nemen moeten zij weet hebben of waarschuwen, denk erom, heeft u rekening gehouden met…. Dat soort kritisch vermogen zou ik graag meer zien. We zijn bezig met de SSR om te kijken of die warm gemaakt kunnen worden om een expertmeeting te organiseren over deze problematiek. Mijn beleving is dat hier veel winst is te boeken.

Achtste gestelde vraag door J.P. ter Bruggen (neuroloog)

Het is ontzettend moeilijke materie waar we over spreken. De deskundige wordt pas aan het einde van de rit ingeschakeld. Ik denk dat de accuratesse sterk wordt bepaald door wat er aan het begin van de rit is. Ik zou ervoor willen pleiten dat dokters in opleiding in hun brieven de zaken heel accuraat beschrijven. Als goede criteria bestaan over hoe te beschrijven, zal de input beter zijn. Dan denk ik dat het rapport uiteindelijk makkelijker te interpreteren is. Ik denk dat er een onderwijskundige taak ligt voor ons allen.

Antwoord achtste vraag door R. Giard

Dat ondersteun ik van harte.

Negende vraag gesteld door K. Graamans

Ik heb begrepen dat u pleit voor interactie tussen rechters en medici, maar ik zou ervoor willen pleiten om dat een keer te doen voorafgaand aan de procedure. Wij worden als deskundige nog wel eens geconfronteerd met vragen die niet te beantwoorden zijn, bijvoorbeeld lichaamslengte in centimeters zal lukken, in millimeters krijg je variabiliteit, in micrometers veel variabiliteit. Als er overleg plaatsvindt voorafgaand aan de procedure zal er misschien gerichter en effectiever een vraag worden geformuleerd. Bent u het daarmee eens?

Antwoord negende vraag door R. Giard

Zeker. Inderdaad een ander aspect, dat is al enige tijd geleden, maar het is belangrijk om de juiste vraag te stellen. Het probleem is erg breed.

Daaraan wordt toegevoegd:

In forensische psychiatrie is de inzet ook afhankelijk van de ernst van het delict of de strafmaat. Je ziet er soms multidisciplinair een psychiater, een psycholoog en thuisbezoeken. Daar wil ik mee zeggen dat je niet voor iedere zaak een heel uitgebreid onderzoek kan doen. Daarbij moeten de kosten worden afgewogen tegenover de belangen die op het spel staan. Een zorgvuldige procedure voor iets kleins kan je niet heel uitvoerig opzetten.

Tiende gestelde vraag door M.C. Bruning (raadsheer)

Sinds enige tijd proberen wij deskundigen ter wille te zijn door bij onze opdracht een samenvatting te geven met daarin hoe wij tegen de zaak aankijken. Is dat nou in het kader van die tunnelvisie een goed iets of slecht iets?

Antwoord tiende vraag door R. Giard

Dat hangt af van het soort onderzoek, dus daar kan niet zomaar een antwoord op worden gegeven. Ik heb zelf iets gepubliceerd over het beoordelen van röntgenfoto’s met voorkennis, dan ga je op een andere manier kijken. Het sturingsfenomeen is steeds aanwezig als van te voren informatie wordt overgedragen. Het hangt af van wat voor soort probleem je hebt en welke informatie wordt gegeven. Ik neig ernaar om te zeggen dat daarmee voorzichtig moet worden omgegaan.

Daaraan wordt toegevoegd:

Wat betreft de drie o’s (onpartijdig, onafhankelijk en objectief) kan je het beste gewoon op nul beginnen. Je analyseert de zaak vanaf nul en kan daarna toetsen wat anderen ervan vinden als soort van hoor-wederhoor. In mijn optiek is het op nul beginnen zelfs minder werk.

Vragen en discussie naar aanleiding van de presentatie van mr. J.S. van der Kolk

Eerste vraag gesteld door P.L.I. Dellemijn (neuroloog)

Ik vraag me af hoe u over het volgende denkt. Als medisch specialist moet je gerichte vragen stellen aan de huisarts als je medische informatie opvraagt. Een patiënt heeft het recht om zijn medisch dossier te laten vernietigen onder de WGBO. De patiënt kan besluiten stukken niet over te leggen zodat de medisch deskundige niet weet of hij over alle informatie beschikt en daar ook niet achter kan komen. Volgens mij bestaat dan geen equality of arms tussen partijen. Hoe zou een medisch deskundige dit kunnen herstellen?

Antwoord eerste vraag door J.S. van der Kolk

Er wordt wel gezegd: er wordt nergens zoveel verzwegen en gelogen als in de rechtszaal. We weten niet altijd alles. Dat geldt voor ons als rechters, maar ook voor u als medisch deskundige. Met hetgeen dat wordt aangeleverd zullen we het moeten doen. Vanuit professionaliteit en deskundigheid zal moeten worden doorgevraagd en onderzoek moeten worden gedaan naar hetgeen waarvan je denkt dat van belang is. Dat geldt voor ons en daarom is het misschien wel zo belangrijk wat ik uitte over de aspecten van onafhankelijkheid. Wat je weet geef je inzichtelijk en verifieerbaar, ook voor tegenspraak, weer. Wat je niet weet dat weet je niet. Zo gaan wij ook te werk in onze uitspraak. Wij verantwoorden op welke gronden wij tot ons oordeel komen en daarom vinden wij het belangrijk dat wij van de rechter van de rechtbank kunnen lezen waarom hij in zijn uitspraak tot zijn oordeel is gekomen. Dat is ook voor partijen van belang. In ons stelsel is het van wezenlijke betekenis dat je recht hebt op verschillende rechters. De eerstelijnsrechter geeft zijn oordeel en omdat hij dat motiveert kan het aanleiding zijn voor partijen om te zeggen dat dat op dat punt anders zit. Als wij tot een ander oordeel komen dan de eerstelijnsrechter wil dat niet altijd zeggen dat het oordeel in de eerste lijn onjuist is, maar dat datgene wat in hoger beroep is aangevoerd tot een ander oordeel leidt. Dat geldt in de medische wereld ook. U krijgt een dossier met van alles erin, toch kunnen er elementen voorkomen die tot een ander oordeel leiden. Terug naar het antwoord op de vraag; wij weten dat en wij ervaren dat ook, maar dat doet niet af aan onze vraag aan u om ons naar beste kunnen te rapporteren en ook als er dingen zijn waarvan u zegt ik weet niet of ik alles heb gehoord, dat het toch wordt benoemd. Het is soms zo dat er een gap is in het dossier.

Tweede vraag gesteld door N.M. Keijser (secretaris LRGD)

U refereerde aan het feit dat deskundigen niet altijd alles weten. In civiele zaken is het zo dat de rechter de restvraag stelt. Civiele partijen spreken soms af om over een bepaald gedeelte van het geschil niet te procederen. Dat is niet zelden het onderdeel dat juist voor de technische oplossing van het geschil zorgt. Daarom levert de restvraag vaak belangrijk materiaal op.

Antwoord tweede vraag door J.S. van der Kolk

Het wezenlijke verschil tussen het bestuursrecht en het civiele recht is dat een overheidsorgaan een beslissing neemt die belastend is voor betrokkene of hem een aanspraak onthoudt. Het gaat om de medische arbeidsbeperkingen en op basis daarvan krijgt het geschil een medisch aspect en is het de rechter die de deskundige daarin benadert.

Derde vraag gesteld door N.M. Keijser

Hoe moet worden omgegaan met de omissie die ontstaat bij deskundigen als zij niet beschikken over alle informatie omdat een deel van het dossier wordt achtergehouden?

Antwoord derde vraag door J.S. van der Kolk

De rechter heeft een aantal instrumenten in de proceswet. Allereerst dat het Uwv het dossier moet inleveren en wij hebben onderzoeksbevoegdheid om informatie te vragen. Maar ik sluit absoluut niet uit dat er elementen zijn die wij niet verkrijgen. Dit aspect ervaar ik niet als enorm belemmerend.

Vierde vraag gesteld door C.W.R.J. Cremers (KNO-arts)

Ik hoor dat de onderzoeksresultaten zo weinig reproduceerbaar zijn in deskundigenrapporten. Ik denk dat sommige zaken meer dan ingewikkeld zijn. Waarom wordt niet vaker in samenwerking of juist uitdrukkelijk onafhankelijk van elkaar op meer dan één deskundige ingezet vanuit een vakgebied? Doet u dat vaker? Zou dat niet kunnen helpen om de sensitiviteit van de antwoorden te verbeteren?

Antwoord vierde vraag door J.S. van der Kolk

Dat gebeurt niet. Wat wij vaak als zaken hebben is dat er van alles aan medische gegevens in het dossier zit. Dat kan een diversiteit zijn ook in hetzelfde vakgebied van de behandelend arts en soms ook van een second opinion. Het Uwv heeft zijn zegje gedaan en gereageerd op hetgeen er ligt. Soms is er zelfs al een onafhankelijk deskundige door de rechtbank ingeschakeld. Als dan toch nog onduidelijkheden bestaan, dan schakelen wij in de regel één deskundige in aan wie wij vragen voorleggen. Een van die vragen is of nog meer onderzoek moet plaatsvinden of dat er een andere deskundige naar moet kijken. Het zit hem natuurlijk in de context in de zaak waarin de vraag speelt. Wij kijken dus vooral naar wat de deskundige ons aanreikt.

Vijfde vraag gesteld door C.W.R.J. Cremers

Ik kan mij voorstellen dat er ingewikkelde zaken zijn waar je na een eerste rapport merkt ik kan nog verder vragen of dat je ook vooraf kan voorvoelen daar zou een kwaliteitsslag kunnen worden gemaakt. Het is ingegeven door het feit dat de zaken die ik voor de Raad heb mogen behandelen meestal wel enige vorm van revisie komt. Het gaat wel eens fout op lager niveau. Voor de betrokkene is het belangrijk dat als zij het gevoel hadden dat zij ongelijk hebben gekregen waar zij gelijk konden hebben, terwijl het voor de totale uitspraak niet zoveel verschil maakt, is dat toch een groot feit voor ze.

Antwoord vijfde vraag door J.S. van der Kolk

De inhoudelijke kant en procedurele rechtvaardigheid, dat je je gehoord voelt, dat je serieus bent genomen, dat zijn beide wezenlijke elementen.

Daaraan wordt toegevoegd door R. Giard

Wat mij opvalt is dat iedere deskundige tot een bepaalde beroepsgroep behoort waar zij ook een bepaalde verantwoordelijkheid hebben. Soms krijg ik deskundigenrapporten onder ogen waarvan ik denk dat zou de beroepsgroep moeten zien. De oorartsen zijn bezig met het maken van een slag op dit gebied, hoe moeten wij naar buiten treden?

Daaraan wordt toegevoegd door T.L. de Vries

Er is een belangrijk cultuurverschil tussen het civiele recht waar soms twee of meer vakgenoten zich buigen over de vraag en het bestuursrecht waar één deskundige wordt ingeschakeld. In mijn visie is dit met name een geldkwestie.

Zesde vraag gesteld door W.H.J. Mutsaers

Als de verzekeringsarts (bezwaar en beroep) van het Uwv een deskundige heeft ingeschakeld, is er dan ook sprake van inequality of arms? Ik vraag mij dit af omdat ik weleens de vraag voorgelegd krijg of ik als onafhankelijk deskundige kan worden ingeschakeld.

Antwoord zesde vraag door J.S. van der Kolk

Ook een partijdeskundige is natuurlijk iets aan zichzelf verplicht vanuit zijn professionaliteit. Hij of zij zal naar beste kunnen antwoord geven op de geformuleerde vragen. Dat laat onverlet dat hij is ingeschakeld door één van de partijen. Rechters kunnen niet lezen wat niet staat opgeschreven. In de positie van een geding waar twee partijen zijn, zit die deskundige in het kamp van een van de partijen. De uitspraken van het Hof bepalen dat de nationale rechter moet opletten, maar niet dat het op voorhand niet mag. Onze taak is te beoordelen wat er heeft plaatsgevonden zowel tijdens de bestuurlijke voorprocedure als de rechterlijke procedure en of er voldoende evenwicht is in de procesgang. In de zaak Spycher zat het element dat de ingeschakelde deskundige een contract had met het uitvoeringsorgaan. Hiervan heeft het Hof gezegd, gelet op wat ik daarvan heb kunnen lezen in de gemotiveerde uitspraak van de nationale rechter en waar niet over is geklaagd, dat dat niet onder de maat was. Mijn gedachte is dat naar mate er meer distantie zit tussen een partij en degene die hij heeft ingeschakeld, een rapport meer gewicht kan krijgen. Dat laat onverlet dat de rechter de opdracht heeft om ook naar de andere kant te kijken.

Zevende vraag gesteld door P.L.I. Dellemijn

Acht u het voldoende zorgvuldig dat een deskundige zonder de patiënt te hebben gezien een oordeel velt over de stukken of vindt u dat er persoonlijk beoordeeld moet worden? Ik heb de indruk dat soms alleen de stukken worden beoordeeld.

Antwoord zevende vraag door J.S. van der Kolk

Het hangt van de situatie af. Laat duidelijk zijn dat in heel veel gevallen het nodig is voor het gewicht en gezag dat je aan het rapport van een deskundige wil kunnen geven dat contact is geweest tussen de deskundige en betrokkene. Er zijn zaken waarin een specifiek geschilpunt voorligt, zoals: is de medische informatie die er ligt door de verzekeringsarts van het Uwv juist vertaald in de scorelijst? De vraag die de deskundige dan wordt voorgelegd is: ga met de gegevens die er zijn na of jij het wel of niet eens bent met die scorelijst. Dan kan het dat een deskundige rapporteert zonder contact te hebben gehad met betrokkene.

T.L. de Vries voegt hieraan toe:

In onze praktijk is rapporteren zonder contact te hebben gehad met betrokkene een uitdrukkelijke uitzondering.

Centrale Raad van Beroep

DESKUNDIGENDAG 4 FEBRUARI 2017